出産準備手当認定申請書
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分娩予定日 |
年 月 日 |
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胎児数 |
人 |
現在の妊娠週数 週 |
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申請金額 |
円 |
配偶者の有無 有・無 |
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連絡先電話番号 |
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振込希望金融機関口座 |
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金融機関名 |
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口座番号 |
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(フリガナ) 口座名義 |
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備考 |
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関係書類を添えて、出産準備手当の申請をします。 年 月 日 住所 妊婦氏名 印 生年月日 年 月 日( 歳) 真岡市長 様 |
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※太枠内を記入してください。
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審査欄 |
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受理年月日 |
年 月 日 |
認定 却下 |
年月日 |
年 月 日 |
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支給額 |
胎児数 人 |
受給者番号 |
第 号 |
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円 |
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第 号
年 月 日
様
真岡市長 印
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出産準備手当 |
認定 却下 |
通知書 |
年 月 日付けで申請のありました出産準備手当につきましては次のと
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おり |
支給する 却下する |
こととしましたので通知します。 |
1 認定額 円
2 却下(理由)
この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に市長に対して異議申立てをすることができます。また、この処分の通知を受け取った日の翌日から起算して6ヶ月以内に、真岡市(代表者は真岡市長となります。)を被告として取消訴訟を提起することができます。