Ⅰ 事業所の新規指定・変更・更新・休廃止に係る届出様式について

 地域密着型(介護予防)サービス事業所の新規指定、変更、更新、休廃止に係る提出書類は下記のとおりです。

 

1 指定

 ◇指定申請様式一覧(チェック票)

  指定申請添付書類一覧1【夜間対応型訪問介護】 [54KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧2【認知症対応型通所介護】 [56KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧3【小規模多機能型居宅介護】 [59KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧4【認知症対応型共同生活介護】 [56KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧5【地域密着型特定施設入居者生活介護】 [52KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧6【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 [55KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧7【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 [52KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧8【看護小規模多機能型居宅介護】 [58KB docファイル]  

  指定申請添付書類一覧9【地域密着型(療養)通所介護】 [57KB docファイル]  

 ◇指定申請書

  第1号様式(第2条関係)指定申請書 [59KB docファイル]  

 ◇指定申請の付表

  指定申請の付表1(1-1、1-2)【夜間対応型訪問介護】 [60KB docファイル]  

  指定申請の付表2(2-1、2-2、2-3)【認知症対応型通所介護】 [94KB docファイル]  

  指定申請の付表3(3-1、3-2)【小規模多機能型居宅介護】 [82KB docファイル]  

  指定申請の付表4【認知症対応型共同生活介護】 [56KB docファイル] 

  指定申請の付表5【地域密着型特定施設入居者生活介護】 [58KB docファイル] 

  指定申請の付表6【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 [73KB docファイル] 

  指定申請の付表7(7-1、7-2)【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 [69KB docファイル] 

  指定申請の付表8【看護小規模多機能型居宅介護】 [80KB docファイル] 

  指定申請の付表9(9-1、9-2)【地域密着型(療養)通所介護】 [64KB docファイル] 

 ◇参考様式

  参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表) [33KB xlsファイル] 

  参考様式2(管理者経歴書) [38KB docファイル] 

  参考様式3(平面図) [26KB xlsファイル] 

  参考様式4(居室面積一覧表) [32KB xlsファイル] 

  参考様式5(設備・備品一覧表) [30KB docファイル] 

  参考様式6(訪問サービスの委託先) [39KB docファイル] 

  参考様式7(苦情を処理するために講ずる措置) [28KB docファイル] 

  参考様式8(サービス提供実施単位一覧表) [30KB docファイル] 

  参考様式9-1(不適格でない旨の誓約書・役員名簿) [66KB docファイル] 

  参考様式9-2(不適格でない旨の誓約書・役員名簿)【予防含む】 [87KB docファイル] 

  参考様式10(介護支援専門員一覧) [30KB docファイル] 

  参考様式11(運営推進会議の構成員) [31KB docファイル] 

  参考様式12(管理者が兼務を行うにあたり支障がない旨の申出書) [39KB docファイル]

  参考様式13(認知症対応型共同生活介護短期利用型に係る届出書) [16KB docxファイル]   

 ◇指定辞退届出書

  第5号様式(第5条関係)指定辞退届出書 [31KB docファイル] 

2 変更

 ◇変更届出書

  第3号様式(第4条関係)変更届出書 [41KB docファイル]  

  ※管理者等の変更について

   管理者等に必要な研修は下記のとおり定められていますが、やむを得ず未修了者を配置しなくてはならない場合

  については、「誓約書」を提出していただくことで、一定期間許可する取扱いとしますので、ご相談ください。

   地域密着型サービス事業所における管理者等を配置する際に必要な市長が定める各種研修 [14KB docxファイル] 

   誓約書 [15KB docxファイル]  

3 更新

 ◇指定更新申請

  第2号様式(第3条関係)指定更新申請書 [49KB docファイル] 

4 廃止、休止、再開

 ◇廃止、休止、再開届出書

  第4号様式(第4条関係)廃止・休止・再開届出書 [32KB docファイル] 

5 介護報酬算定の届出

 次の場合に介護報酬算定の届出が必要となります。

  1.新たに指定を受けるとき

  2.すでに届出を行っているが、届出の内容に変更があったとき

   ・加算等の要件を満たさなくなったとき

    (この状態で加算等の請求を行うと不正請求となります。)

   ・新たな加算等の要件を満たしたとき

  3.法改正等により届出事項が追加、変更になったとき

◇提出期限について

 介護報酬算定の届出については、以下のとおりサービス種類ごとに提出期限が定められています。提出期限までに届出が受理された場合、その翌月から算定開始となります。

  ◆加算等の算定を受ける月の前月の15日まで

     夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護

   看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護

  ◆加算等の算定を受ける月の前月末日まで

   認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

  (注)介護予防サービスについても同様です。 

◇介護報酬算定の届出に係る様式について

 介護報酬算定に関する届出書類については、以下の様式を参照し各サービス種類の加算項目等ごとに、届出に必要な書類等を提出してください。

  別紙2-1(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書) [46KB xlsファイル] 

  別紙1-3(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表) [302KB xlsファイル] 

 

Ⅱ 認知症介護研修について

 地域密着型(介護予防)サービス事業所における指定・運営基準に規定される研修は次のとおりです。

  指定地域密着型サービス指定・運営基準に規定される研修 [13KB xlsxファイル] 

  栃木県認知症介護研修事業実施要領 [112KB pdfファイル]  

1 平成29年度認知症介護基礎研修及び認知症介護実践研修

  開催要領 [632KB pdfファイル] 

 ① 認知症介護基礎研修

  ◇申込受付期間・申込先

   開催要領に記載のとおり。

 ② 認知症介護実践研修(実践者研修)  

     ◇申込受付期間・申込先

   第1回 平成29年 4月17日(月)~ 4月24日(月)【受付終了】

   第2回 平成29年 7月 5日(水)~ 7月11日(水)【受付終了】

   第3回 平成29年12月 1日(金)~12月 8日(金)

   真岡市いきいき高齢課介護認定係

 ③ 認知症介護実践研修(実践リーダー研修)     

  ◇申込受付期間・申込先

   第1回 平成29年4月25日(火)~5月 1日(月)【受付終了】

   第2回 平成29年8月23日(水)~8月29日(火)

   真岡市いきいき高齢課介護認定係

2 平成29年度認知症対応型サービス事業開設者研修等

   01開催要領 [495KB pdfファイル] 

   02受講申込書 [130KB xlsファイル]  

 ④ 認知症対応型サービス事業開設者研修   

  ◇申込受付期間・申込先

   平成29年10月20日(金)~10月26日(木)

   真岡市いきいき高齢課介護認定係

 ⑤ 認知症対応型サービス事業管理者研修

  ◇申込受付期間・申込先

   第1回 平成29年7月28日(金)~8月3日(木)【受付終了】

   第2回 平成30年1月26日(金)~2月2日(金)

   真岡市いきいき高齢課介護認定係

 ⑥ 小規模多機能型サービス等計画作成者研修

  ◇申込受付期間・申込先

   平成29年12月14日(木)~12月20日(水)

   真岡市いきいき高齢課介護認定係

 

Ⅲ 市町村の区域を越えて地域密着型サービスを利用する場合及び他市町村から転入して地域密着型サービスを利用する場合の手続きについて

 介護保険制度における地域密着型サービスは、原則としてその施設がある市町村の被保険者のみが利用できるものとなっています(介護保険法第78条の2)が、特別な事情がある場合は、施設所在市町村の同意により、他市町村の被保険者の利用が可能となっています。また、転入により真岡市内の地域密着型サービスを利用する場合について一定の条件を設けております。

◇手続きについて

 ・真岡市では、下記の基本方針に従って同意及び同意の依頼を行います。

 ・基本方針にある「基準」を満たさない場合は、区域外利用及び転入による利用について認められません。

◇基本方針について

 真岡市指定地域密着型サービス事業所の指定に係る同意及び他市町村からの転入者の利用に係る条件の基本方針 [18KB docxファイル] 

◇参考様式について 

 ◆他市町村から本市に同意依頼をするときの参考にご利用ください。

  指定地域密着型サービスの区域外指定の同意依頼書 [16KB docxファイル] 

 ◆真岡市の被保険者が他市町村の地域密着型サービスの利用を希望する場合は、下記の書類を提出してください。

  なお、事業者と施設所在市町村との間で、利用の協議が整っていることが前提となります。

  市外地域密着型サービス事業所利用申立書 [16KB xlsxファイル]